Kirurgija za varikokele

Od pacijenta se traži da primi Valsalvu u stojećem položaju. Palpirajte spermatičnu vrpcu. U nekim slučajevima može biti potrebna flebografija ili dopplerografija. Ako se ne pronađu drugi uzroci neplodnosti, varikokela se zavoji.

Venozni odljev iz testisa, njegovog nadbubreža i krvnih žila izvodi se kroz duboku i površnu vensku mrežu. Duboka venska mreža sastoji se od 3 dijela: vene testisa i pterygoidni pleksus sprijeda, vene spermatične vrpce i vasre deferens u sredini i vene mišića koji podižu testis straga.

DOLINA VINE SA NEZAVISNIM PRISTUPOM (operacija Marmar [Marmar])

Nakon intravenske primjene midazolam hidroklorida (1 mg po 1 ml otopine, ukupno ne više od 3 mg) i fentanil citrata (50 μg po 1 ml otopine, ukupno ne više od 150 μg), vanjski ingvinalni prsten se palpira, a koža iznad njega infiltrirana je mješavinom 1% otopine lidokaina i 0,5% bupivakaina (markain) u omjeru 1: 1. Upravo se u projekciji vanjskog ingvinalnog prstena napravi poprečni rez unutar 2-3 cm, a koža se odstranjuje malim retrografima, potkožno masno tkivo i Scarpina fascija seciraju.

Pronađite vanjski ingvinalni prsten i spermatičnu vrpcu. Otopina lokalnog anestetika ubrizgava se kroz tanku iglu ispod fascije mišića koja podiže testis i ulazi u ingvinalni kanal. Igla je usmjerena duž prsta umetnutog u vanjski ingvinalni prsten. Spermatična vrpca uzima se na Babcockovu kopču, pažljivo se uvlači u ranu i ispod nje se stavljaju 2 držača gumenih traka. Distalni držač povlači se za učvršćivanje spermatozoida, a proksimalna za opuštanje testisa testisa je opuštena. Također možete staviti ispod spermatične vrpce lopaticu za jezik. Obrežite ili zavojite sve proširene vene mišića koji podižu testis, otvorite vanjsku sjemensku fasciju.

Pomoću povećala s povećanjem od 3,5 puta ili operacijskim mikroskopom s 6- ili 10-puta povećalom vene testisa koje ulaze u vaskularni pleksus identificiraju se i odabiru u skupine. Vazdušni kanal i arterija odvode se u stranu, sve prateće vene promjera više od 2 mm su vezane. Da se slučajno ne zavoji arterija, koristi se Dopplerov senzor. Limfne žile ne zavoju. Za uklanjanje vazospazma, područje operacije navodnjava se 2-3 ml 3% -tne otopine papaverin hidroklorida.

Vene su zavezane u skupinama svilenom niti 2-0 ili 3-0. Zamole pacijenta da ponovi primjenu Valsalve kako bi presvukao pregledane vene. Na Scarpa fascia nanosi se 1 ubod kromiranim katgutovim navojem 3-0, kontinuiranim intradermalnim šavom s 4-0 sintetičkim upijajućim šavom na koži. Mikrokirurška ligacija varikokela kroz subinguinalnu mini inciziju (prema Goldsteinu) nije manje učinkovita. Slično tome, u projekciji vanjskog ingvinalnog prstena napravi se poprečni rez na koži, a aponeuroza vanjskog kožnog mišića trbuha duljine 2-3 cm, spermatična vrpca se izlučuje i uzima na držače.

Testis se uvuče u ranu, vanjska vena testisa i vena ligamenta koji upravlja testisom, kao i sve ostale vene koje prate ovaj ligament nalaze se i vežu. Uronite testis u skrotum i izdvojite spermatične vene. Pod operacijskim mikroskopom se vežu sve male vene, osim onih koje idu zajedno s vasim deferensima. Arterija testisa i limfne žile se zadržavaju.

DOLINA VENE SA INGENSKIM ULAZOM (operacija Ivanissevich [Ivanissevich])

Tijekom operacije Ivaniševič zavoja unutarnje vene testisa na mjestu njihovog iscjedaka iz spermatične vrpce na razini unutarnjeg ingvinalnog prstena. Ova intervencija tehnički je jednostavnija od operacije trbušnog pristupa, posebno kod pretilih bolesnika, koji zahtjeva manje napora od asistenta i može se izvesti pod lokalnom anestezijom.

Položaj pacijenta je na leđima. Cut. 2 prsta iznad simfize stidne stijenke iz linije mentalno povučene okomito duž bočne površine skrotuma, napraviti 4-5 cm dugi rez preko palpabilnog vanjskog ingvinalnog prstena i nastaviti ga u kosom smjeru duž ingvinalnog kanala za 3-4 cm. U donjem dijelu rane nalazi se površina epigastrične žile.

Rasiječe se fascije Scarpa, masno tkivo koje prekriva aponeurozu vanjskog kosog mišića trbuha i vanjskog ingvinalnog prstena tupim pilingom. Ugradite konzervator. Polazeći od vanjskog ingvinalnog prstena, aponeuroza se reže duž vlakana do razine unutarnjeg ingvinalnog prstena. Pokušajte ne oštetiti ileo-ingvinalni živac, koji prolazi ispod aponeuroze. Otvara se vanjska sjemenska fascija, uzima se spermatična vrpca palcem i kažiprstom, hvatajući se za vas deferens i arteriju. Podignite fasciju stezaljkama, kako bi kasnije bilo prikladnije na tupim načinima secirati strukture spermalne vrpce.

Nanovein  Kako noge boli od varikoznih vena, prva pomoć u borbi protiv boli

Na stidnom kanalu uz pomoć zakrivljene stezaljke, ispod spermatične vrpce dovodi se gumeni držač trake. Kabel za držač je izvučen na ranu. Mjesto rezanja unutarnje sjemenske fascije prikazano je na slici zarezanom linijom.

Kabel se drži pričvršćivanjem napetih držača na obujmicu s operativnim stezaljkama. Otvorite unutarnju sjemensku fasciju. Ležeći u dubini vas deferensa, povucite se. Pomoću povećala ili operativnog mikroskopa i mikrokirurških instrumenata odvaja se unutarnja sjemenska fascija s obje strane od grana vene testisa (obično 3) i iskrivljenih arterija i limfnih žila. Kako bi se uklonili grčevi i bolja vizualizacija arterija i vena, spermatična vrpca navodnjava se otopinom lidokaina.

Intraoperativni Doppler ultrazvuk pomoću 3-mm senzora pomaže u lokalizaciji arterije, pogotovo ako se od nje odmaknu mnoge grane. Pronađite i zavojite mišićnu venu koja podiže testis; ta vena dolazi iz spermatične vrpce i ulijeva se u genitalnu venu na razini vanjskog ingvinalnog prstena. Pored toga, vene koje prate vas deferens mogu se vezati.

Naizmjenično se svaka od vena presijeca između 2 stezaljke, zavezanih svilenom niti 4-0. Pacijenta se prebacuje u Fowlerov položaj kako bi se osiguralo da je venacija dovršena. Podignite spermatičnu vrpcu i pregledajte donji zid ingvinalnog kanala u potrazi za mogućim venskim kolateralima. Držači su uklonjeni i spermatozoid je položen u njegov krevet.

PRIJEVOZ VEINA SA ABDOMINALNIM PRISTUPOM (Operacija Palomo)

Palomo operacijom možete zavojiti sve žile u spermatičnoj vrpci, čak i arteriju testisa. Ishemija testisa s tako visokom ligacijom ne opaža se zbog dovoljnog broja kolateralnih žila. Trbušni je pristup prikladan kod tankih bolesnika. Budući da limfne žile također ulaze u šav, nakon operacije često se razvija kapljica testisa.

Alati. Osnovni urološki komplet; glavna svjetiljka; 3x lupe; izvlačivači Sims, Weitleiner i uski Diver; vaskularni pinceta; škare za tetive i gipke za pripremu.

Položaj pacijenta je na leđima, a kraj glave stola podignut za 10 ° (Fowlerov položaj). Dizajn operacijskog stola omogućuje vam spuštanje kraja stopala ako je potrebno kako biste bolje ispunili vene. Obradite donji dio trbuha i skrotum. Često je dovoljna lokalna anestezija.

Cut. U projekciji unutarnjeg ingvinalnog prstena napravljen je kratak, gotovo vodoravni rez kože i potkožnog masnog tkiva, počevši 2 prsta prema unutra od prednje gornje ilijazne kralježnice. Izložena je aponeuroza vanjskog kosog mišića trbuha, instaliran je Weitleiner-ov uvlačitelj.

Pomoću zakrivljene stezaljke vlakna unutarnjeg kosog mišića trbuha se međusobno odvajaju. Podignite unutarnji kosi mišić prema gore i rasijecite poprečni mišić trbuha.

Peritoneum se uzima iznutra pomoću pripremnog tufa, izlažući žile u retroperitonealnom tkivu vasilnim žlijezdama. U ovoj fazi operacije pojednostavljivanje elemenata spermatične vrpce pojednostavljeno je povlačenjem na testisu i uvođenjem Diver uvlakača, iako medijalno mjesto povlačenja može ometati vizualizaciju vena testisa uz stražnju površinu peritoneuma.

Peritoneum se uzima iznutra pomoću pripremnog tufa, izlažući žile u retroperitonealnom tkivu vasilnim žlijezdama. U ovoj fazi operacije pojednostavljivanje elemenata spermatične vrpce pojednostavljeno je povlačenjem na testisu i uvođenjem Diver uvlakača, iako medijalno mjesto povlačenja može ometati vizualizaciju vena testisa uz stražnju površinu peritoneuma.

Posude se dovode u ranu na zakrivljenoj stezaljci ili na gumenu traku dovedenu ispod njih. Pod kontrolom lupa mršave vene (obično 2) razdvajaju se tupim i oštrim putem od susjednih limfnih žila i arterija. Ako arterije nije bilo moguće identificirati, spermatična fascija se eksplastirano istisne iz spermatične vrpce, a kabel se navodnjava papaverinom. Nakon uklanjanja grča arterije, postaje vidljivo kako pulsira. Ligacija arterija rijetko dovodi do neželjenih posljedica, jer je sačuvan dovoljan broj kolaterala koje potiču iz žila vasre deferens i mišića koji podiže testis. Navodnjavanje testisne arterije papaverinom može poboljšati cirkulaciju krvi u njoj, zbog čega vene postaju izraženije. Premještanje pacijenta u Fowlerov položaj doprinosi boljoj opskrbi krvlju, a samim tim i prepoznavanju malih vena.

Ako postoje sumnje da su svi venski kolaterali zavezani, posebno tijekom operacija kod djece, indicirana je intraoperativna flebografija. Da bi se to postiglo, proksimalni kraj najveće vene je podvezan, njegov zid je podignut pincetom, probijen je skalpel, umetnut je kateter od 18 G u udaljenom smjeru posude i u njega se ubacuje kontrastno sredstvo.

Nanovein  Bolesti vena

Svaka vena je prekrižena između 2 stezaljke i vezana svilenom niti. Nije potrebno izrezati segment vene i usmjeriti ga na morfološko ispitivanje. Irigirajte ranu, evakuirajte tekućinu i šavovima šavajte prednju trbušnu stijenku. Da bi se osigurala produljena postoperativna anestezija, rubovi rane su infiltrirani s 0,25% -tnom otopinom mepivakaina. Intradermalni šav sa sintetičkim apsorbirajućim šavom 4-0 nanosi se na kožu.

POSTOPERATIVNE OBAVEZE

Ako je arterija oštećena, razvija se atrofija testisa. Ako se koristi retroperitonealni pristup, rizik od ove komplikacije je manji. U slučaju ozljede vaskularne žlijezde, naznačeno je trenutno šivanje njezinih krajeva. S velikom varikokelom ne može doći do potpunog kolapsa i brisanja vena, iako se s kolor dopplerografijom refluks krvi u te vene ne opaža. Simptomi varikokele često se pojavljuju ili ponavljaju. To može biti posljedica nepotpunog oblačenja ili stvarne opstrukcije putova izljeva vena (tzv. Fenomen krpelja).

Uzrok kapljica testisa je lučenje limfnih žila tijekom operacije. Ova komplikacija je rijetka. Obično je povezan s niskom venskom ligacijom (ako se nije koristio operativni mikroskop) i češći je kod otvorene ligacije nego kod laparoskopske. U nekim slučajevima pacijenti primjećuju tupu bol u testisu na strani operacije, koja se objašnjava venskim zagušenjem u njemu i obično nestaje sama nakon 1-2 tjedna kako se formiraju novi putovi venskog odljeva.

6 mjeseci nakon operacije pregledava se sperma.

Komentar P. Turek

U operacijama za varikokele mnogi kirurzi ne infiltriraju spermatičnu vrpcu s lokalnim anestetikom, jer to povećava rizik od oštećenja arterija i stvaranja hematoma. Operacija se može izvesti pod općom anestezijom ili na pozadini blokade hipogastričnih i ileo-ingvinalnih živaca (vidjeti str. 88). U potonjem slučaju, 22 ml 8,75% -tne otopine bupivakaina ubrizgava se u područje unutarnjeg ingvinalnog prstena 10 cm unutar i 0,5 cm dolje od prednjeg gornjeg iliaksa kralježnice pomoću igle za spinalnu anesteziju od 2 dna duljine 2 cm. Nakon prolaska kroz kožu i ispod tkiva, igla susreće otpornost aponeuroze vanjskog pokožnog mišića trbuha, čiji probijanje prati osjećaj "neuspjeha". Izvlačenje klipa i pazite da igla nije ušla u posudu, ubrizgava se polovica doze lokalnog anestetika pod aponeurozom, a pola iznad njega.

Predložene su različite metode za identifikaciju arterija testisa tijekom operacija zbog varikokele. Nakon navodnjavanja krvnih žila slabom otopinom papaverina, arterijska pulsacija obično postaje vidljiva čak i golim okom. Kada koristite visokofrekventni 24-mm doplerski senzor (3 MHz), čuje se karakteristični "arterijski" signal. U posljednje vrijeme uspješno se koriste operativni mikroskopi koji gotovo uvijek omogućuju razmatranje arterijske pulsacije bez Dopplerovog senzora i papaverinskog navodnjavanja. Osobito je opasna slučajna ligacija arterija s ingvinalnim i smrdljivim pristupima, kada se ishemija testisa neizbježno razvija zbog nedostatka dovoljne kolateralne cirkulacije.

Pristupom bez mirisa (za razliku od drugih) fascija prednjeg trbušnog zida se ne otvara, budući da se spermatična vrpca izlučuje udaljeno od mjesta njezina izlaska iz vanjskog ingvinalnog prstena. U mojoj praksi to je smanjilo ozbiljnost boli i ubrzalo proces rehabilitacije. S ingvinalnim pristupom, proširene vene definirane su s obje strane arterije i kao dio vas deferensa. Još 2 vene obično se spajaju sa zidovima vas deferensa, ali njihov promjer često ne prelazi 2 mm. Ako se odlučite za njihovu koagulaciju, bolje je koristiti mikrokiruršku bipolarnu elektrodu. S trbušnim pristupom, moguće je glupo raslojivanje duž vlakana unutarnje poševne i poprečne trbušne mišiće zakrivljenom stezaljkom, što ubrzava oslobađanje retroperitonealnog tkiva i žila testisa. Trbušni pristup koristim za ponavljajuću varikokelu i kod pacijenata koji su bili podvrgnuti operaciji na ingvinalnoj regiji.

Varikozne vene lako se eliminiraju bez operacije! Za to mnogi Europljani koriste Nanovein. Prema flebolozima, ovo je najbrža i najučinkovitija metoda za uklanjanje varikoznih vena!

Nanovein je peptidni gel za liječenje varikoznih vena. Apsolutno je učinkovit u bilo kojoj fazi manifestacije varikoznih vena. Sastav gela uključuje 25 isključivo prirodnih, ljekovitih sastojaka. U samo 30 dana korištenja ovog lijeka možete se riješiti ne samo simptoma varikoznih vena, već i ukloniti posljedice i uzrok njegove pojave, kao i spriječiti ponovni razvoj patologije.

Nanovein možete kupiti na web mjestu proizvođača.
Lagranmasade Hrvatska